Статьи

НАШ ЭКСПЕРТ 

Марина ГАЛИЦКАЯ, кандидат медицинских наук, педиатр-иммунолог, заведующая отделением вакцинопрофилактики НЦ здоровья детей РАМН

Уже год в России для первичной массовой вакцинации от туберкулёза используют не традиционную БЦЖ, а её щадящий вариант БЦЖ-М, содержащий в 2 раза меньше антигенного материала. Эта мера должна помочь уменьшить число осложнений, после этой серьёзной и важной прививки.

Вакцина от туберкулеза – вторая по счету прививка, с которой сталкивается новорожденный (первая – гепатит В). Делают ее на 3-7 день жизни и обычно мамы факту вакцинации внимание не уделяют, потому что в это  время приходят в себя от родов. Вспоминают о прививке, когда начинает формироваться поствакцинальный рубчик. Тут то и возникает волна вопросов. Самые главные из которых…

Зачем вакцинировать ребенка так рано?  

Аргумент 1. У детей заразившихся туберкулёзом, особенно новорожденных, болезнь намного быстрее, чем у взрослых переходит в активную форму и прогрессирует. Поэтому прививку стараются сделать раньше. Заразиться не так уж сложно. Больные лёгочными формами туберкулёза (распространители микобактерий) обычно не обращают внимания на симптомы начальной стадии болезни (подкашливание, усталость). Такие люди живут рядом с нами, ходят на работу, сидят в очереди в поликлинику. Известны случаи, когда распространителем активного туберкулёза оказывалась няня, уверенная, что у неё астма или дедушка уверенный, что кашляет, потому что много курит. Недаром существует традиция пока новорожденному не исполнится месяц никому его не показывать.

Аргумент 2. Если противотуберкулёзную вакцинацию отложить, скажем, до года, это будет большей нагрузкой для малыша. Для формирования противотуберкулёзной защиты нужно около 2-х месяцев и в это время желательно, чтобы иммунитет «отвлекался» по минимуму, но у годовалого ребенка он естественным образом занят знакомством с огромным количеством аллергенов, вирусов и бактерий из  окружающего мира и из календарных прививок.

Прививка защитит на всю жизнь?

На БЦЖ или БЦЖ-М нет надежды, как была на вакцину от оспы, а теперь и на вакцину от полиомиелита: сделал и не заболеешь. Она не предотвратит первичного инфицирования–  8 из 10 взрослых рано или поздно станут носителями микобактерий. Но:

• в  70 % случаев она защитит привитых от перехода носительства в болезнь;
• практически на 100 % защищает детей от тяжелых форм болезни: туберкулёзного менингита, распространенного туберкулёза лёгких, вылечить которые трудно и которые благодаря прививке стали редкостью.

Сроки вакцинации

Роддом. На 3-7 день, обычно накануне выписки неонатолог осмотрит ребенка, измерит температуру, а если есть сомнения в здоровье назначит анализ крови и мочи и вызовет дополнительных специалистов. Если всё нормально, то в левое плечо внутрикожно введет специальным шприцем вакцину БЦЖ-М, а в медицинскую карту запишет дату прививки, серию, название предприятия – производителя. Иммунитет сформируется примерно через 2 месяца.

Поликлиника. Если БЦЖ-М в роддоме не сделали – вас ждут в поликлинике. Детям до 2-х месяцев вакцинируют сразу. Малышам старше предварительно сделают пробу Манту (да-да, считается, что они уже могли заразиться). Если через 3 дня доктор увидит отрицательную реакцию, т.е. остался только след от укола не более 1мм – вас пригласят на прививку, которую надо сделать не позже чем через 2 недели. Если с результат Манту хотя-бы сомнительный все обитатели вашего жилья делают рентген и вы идете к фтизиатру: уточнять, инфицирован младенец или нет. Если подтвердится, что ребенок первично инфицирован (не путайте с «заболел») БЦЖ-М отменяется.

Важно! БЦЖ-М и другие прививки делают с интервалом 4-6недель. В один день не разрешено, так как

• БЦЖ-М -  живая вакцина и желательно исключить микробное загрязнение ее компонентами окружающих инструментов, в том числе других шприцев.
• реакция на введение "живой" вакцины является своего рода "малой болезнью" и полезно иммунитету дать «сосредоточиться» именно на ней, а заодно спокойно отследить кожную постпрививочную реакцию.

Школа. Период защищённости длится около 10 лет и первая ревакцинация, но уже не БЦЖ-М, а полноценной БЦЖ полагается детям с отрицательной Манту в 7 лет. Вторая ревакцинация в 14 лет. Если к этим моментам ребенок первично инфицирован, то ревакцинация не нужна его наблюдает фтизиатр.

Нормальный гнойничок?

Через 4-6 недель при первой вакцинации и возможно уже на первой неделе после ревакцинации на месте инъекции появляется плотное пятнышко, похожее на укус комара, диаметром не более 10 мм. Постепенно оно превращается в узелок-гнойничок со светло-желтым содержимым (тоже не более 10 мм), который к 3-6 месяцам лопается, покрывается корочкой, которая несколько раз сходит.

Остается рубчик длиной 3-10 мм. Он – свидетельство эффективной вакцинации (перенесённого локального кожного туберкулеза).

Нельзя: заклеивать гнойничок пластырем, повязкой; выдавливать или смазывать его йодом, зелёнкой и прочими средствами. Это может убить нестойкий вакцинный штамм или нарушить формирование поствакцинальной реакции. Нельзя специально отдирать или смывать подсохший рубчик.

НО: купать ребенка и мочить руку можно.

Что, если после вакцинации БЦЖ не осталось рубчика?

Это бывает у 10% детей. Причина:

• вакцина бракованная (бациллы в ней мертвые) и не подействовала. Вам это ничем не грозит, кроме факта, что вы не привиты;
• вы принадлежите к 2% населения, которые имеют генетическую устойчивость к туберкулёзу. У них в семье рубчик никогда не образуется и туберкулёзом они не болеют. 

Доказать факт устойчивости не возможно, поэтому и доктор не сможет отличить, какая из двух причин ваша. Поэтому вам могут предложить:

• дождаться календарной ревакцинации в 7 лет;
• сделать стандартную пробу Манту или более чувствительную (с большим содержанием туберкулина) или анализ крови методом ПЦР на наличие ДНК микобактерий или на антитела к микобактериям и при отрицательном результате повторить вакцинацию БЦЖ-М

Решать вам. Некоторые специалисты считают, что ревакцинация БЦЖ чаще, чем 2 раза, нецелесообразна, т.к. иммунитет к туберкулёзу не усиливает.

Итог: Без рубчика каждый год Манту должна быть строго отрицательной – след от укола 1мм. Иная реакция с очень большой вероятностью означает инфицирование.

Насколько реальны осложнения?

Каждая мама слышала, что ослабленные, но всё же живые микобактерии могут вызвать так называемые БЦЖ-иты. Ревакцинация во всех этих случаях отменяется.

Эти осложнения чаще бывают:

• у детей с редкими нарушениями иммунитета (о них врачи могли не знать, если они не проявились в первые дни жизни).
• при нарушении правил вакцинации. Предотвратить нельзя. Надейтесь, что вакцинировать будет опытный специалист.
• из-за индивидуальной реакции организма ребенка.

Важно! При первичной вакцинации теперь используют вакцину  БЦЖ-М, с меньшим количеством бацилл. Она дает осложнения в 3 раза реже.

ЧТО ДОЛЖНО НАСТОРОЖИТЬ?

Вакцину вводят только внутрикожно, так как кожа – малопригодна для размножения микобактерий. Но если они попадут под кожу или в мышцу там образуется нагноение. Поэтому покажите ребёнка фтизиатру, если обратите внимание на такие варианты самочувствия малыша: в месте прививки к 1,5-6 месяцам осталось плотное пятно больше 10 мм с синюшным оттенком или увеличение лимфоузла подмышкой слева.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ-М

1. Масса тела при рождении менее 2 кг.

2. Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно - септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения). Вакцинация откладывается до полного выздоровления.

3. Первичные иммунодефицитные состояния (например, хроническая гранулематозная болезнь, комбинированный тип иммунодефицита). Вакцинация у них обычно переходит в БЦЖит. Обследовать иммунитет заранее у всех новорожденных невозможно.  Поэтому, если у других детей в семье есть заболевания иммунитета об этом надо сообщить неонатологу, возможно понадобиться отложить прививку и сделать дополнительные исследования.

4. Злокачественные новообразования.

5. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

6. ВИЧ - инфекция у матери.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕВАКЦИНАЦИИ БЦЖ

Абсолютные:

• положительная реакция на пробу Манту, инфицирование туберкулёзом
• ВИЧ-инфекция
• осложнения на предыдущее введение вакцины БЦЖ
• новообразования
• хронические заболевания  в стадии обострения

Относительные:

• острые заболевания (инфекционные и нет) – прививка проводится не ранее чем через 1 месяц после выздоровления
• стадия обострения хронических заболеваний, в том числе аллергических – прививка не ранее чем через 1 месяц после ремиссии
• период лечения иммунодепрессантами (глюкокортикоиды, цитостатики, лучевая терапия) – прививка после нормализации иммунологического статуса
• беременность (все сроки)
• контакт с инфекционным больным – прививка разрешена после снятия карантина или завершения срока инкубационного периода инфекции.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

В США и Европе, где  уровень жизни вырос и  заболеваемость туберкулёзом в 3 раза меньше чем в России, то есть упала настолько, что БЦЖ делать экономически нецелесообразно. И несколько лет назад они смогли отказаться от массовой  вакцинации, но оставили её по показаниям, например для жителей из бедных кварталов.

Ссылки по теме:

Здоровье в миллиметрах - статья о пробе Манту

В Америке впервые зарегистрирован случай особо опасного туберкулеза - 30.12.2009

Обнаружены два новых способа борьбы с туберкулезной палочкой - 22.03.2010

24 марта - Всемирный день борьбы против туберкулеза - 24.03.2010

Фото с сайта australianprescriber.com